Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
LAO KHỚP GỐI
I. ĐẠI CƯƠNG
Lao khớp gối là tình trạng nhiễm khuẩn ở khớp gối do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Viêm khớp gối do lao có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Tuy nhiên, trẻ em và người lớn tuổi thường gặp hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Điều trị lao xương khớp cần kết hợp nhiều kháng sinh và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ở các đối tượng nhiễm HIV.
II. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng, Xquang, cộng hưởng từ và xét nghiệm.
a. Lâm sàng
Viêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ. Có thể có lỗ rò. Có thể có hội chứng toàn thân hoặc không: sốt kéo dài, thiếu máu, gầy sút. Lao khớp gối thường xuất hiện sau lao các cơ quan khác. Có khoảng 50% các trường hợp có kèm các triệu chứng của lao phổi, màng phổi, màng tim, màng bụng, lao hạch… Do vậy, bệnh nhân có thể ho ra máu, khó thở, hạch to, phù…
b. Xquang khớp gối: hẹp khe khớp, hủy xương về 2 phía của khớp (hình ảnh soi gương).
c. Xét nghiệm
+ Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng.
Bilan viêm sinh học: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ bạch cầu lympho thường tăng (>30%), tốc độ máu lắng tăng, có thể có thiếu máu…
+ Xét nghiệm dịch khớp, sinh thiết màng hoạt dịch khớp gối, sinh thiết hạch: tế bào, PCR lao, mô bệnh học.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
+ Xét nghiệm dịch khớp: tế bào, sinh hóa ( đường , đạm, độ bền mucin, tỷ lệ bạch cầu thoái hóa, tinh thể urat, tinh thể canxi), PCR lao.
Soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp. Nhuộm tìm vi khuẩn kháng a xít cồn trong dịch khớp hay màng hoạt dịch .
Nhuộm soi theo phương pháp Zieth-Neelsen. Nuôi cấy lên môi trường Loeweinstein-Jesen từ dịch khớp và từ màng hoạt dịch khớp.
+ Sinh thiết màng hoạt dịch bằng kim hay phẫu thuật cho thấy tổn thương lao điển hình (nang lao, bã đậu, BK). Đặc biệt nội soi khớp và sinh thiết màng hoạt dịch dưới nội soi cho phép đánh giá trực tiếp tổn thương và sinh thiết màng hoạt dịch đúng vị trí tổn thương.
+ Sinh thiết hạch gốc chi của khớp tổn thương đôi khi cũng có thể thấy tổn thương lao.
+ Phản ứng Mantoux hay IDR.
+ ELISA huyết thanh: cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.
+ Cần tầm soát nhiễm lao tại các cơ quan khác: chụp phổi, tìm BK trong đàm, trong dịch rửa phế quản, hạch đồ hoặc sinh thiết hạch.
3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt lao khớp gối với các viêm khớp do nguyên nhân khác như
– Viêm khớp nhiễm trùng.
– Viêm khớp gối mạn tính không đặc hiệu
– Đợt cấp thoái hóa khớp gối
III. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị bằng thuốc chống lao
Điều trị lao khớp gối cần kết hợp nhiều kháng vi trùng lao và thời gian đủ dài để tránh kháng thuốc. Hiện nay, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng cao, đặc biệt ở các đối tượng nhiễm HIV.
– Liều thuốc chống lao
Streptomycin (S): 15mg/kg.
Isoniazid (H):5mg/kg/ngày.
Rifampicin (R):10mg/kg/ngày.
Pyrazynamid (Z):15-30mg/kg/ngày.
Ethambutol (E): 20mg/kg/ngày.
– Thời gian điều trị thuốc chống lao
Thời gian điều trị kéo dài khoảng 9-12 tháng.
– Chọn phác đồ chống lao
Thường điều trị qua hai giai doạn.
Giai đoạn tấn công: phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao như isoniazid, Streptomycin, Pyrazynamid, Ethambutol, Rifampicin, dùng hằng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt BK, ngăn chặn lao phát triển.
Giai đoạn duy trì: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp tục dùng thuốc trong 4-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt BK vòn lại để tránh lao tái phát.
+ Công thức điều trị lao mới: 2SHRZ(E)/4HR. Tức là trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh phối hợp: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazynamid (Z), Ethambutol (E); 4 tháng sau dùng hai loại thuốc là Isoniazid (H) và Rifampicin (R) hằng ngày. Với những bệnh nhân nghi ngờ hay đã biết là có kháng Isoniazid thì có thể dùng công thức HRE trong giai đoạn duy trì.
+ Công thức điều trị lại: chỉ định trong trường hợp điều trị lần đầu thất bại, bệnh tái phát hoặc điều trị lại các trường hợp tự bỏ điều trị.
Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3. Tức là trong hai tháng đầu dùng 5 kháng vi trùng lao phối hợp, tháng thứ ba dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi tuần với 3 loại thuốc.
2. Điều trị kết hợp
– Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, Morphin. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp. Chú ý thận trọng khi dùng các thuốc trên ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống lao vì có thể phốp hợp gây độc cho gan. Do đó, cần theo dõi sát chức năng gan (men gan, tỉ lệ prothrombin, protein toàn phần, albumin,…).
– thuốc kháng viêm không steroid khi bệnh nhân đau nhiều: cần theo dõi sát chức năng gan thận khi dùng cho bệnh nhân đang điều trị thuôc chống lao, có thể dùng các thuốc sau
+ Diclofenac (Voltaren) uống hoặc tiêm bắp
+ Meloxicam (Mobic) uống hoặc tiêm bắp
+ Piroxicam (Felden) uống hoặc tiêm bắp
+ Tenoxicam ( Tilcotil) uống hoặc tiêm bắp
+ Celecoxib (Celebrex) uống
3. Điều trị ngoại khoa
– Chỉ định điều trị ngoại khoa
Tổn thương lao phá hủy đầu xương nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp. Tổn thương xương lan tỏa.
– Các phương pháp phẫu thuật
Giải phóng ổ áp xe (nạo ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mở rộng lỗ rò, đặt ống bơm thuốc kháng sinh.
Phẫu thuật tạo hình khớp.
IV. PHÒNG BỆNH
– Tránh lây nhiễm: cách ly người bệnh, tránh lây nhiễm. Nhưng người trong gia đình có bệnh nhân lao cần chụp phổi hàng loạt nhằm phát hiện tình trạng nhiễm lao để có biện pháp điều trị và quản lý hợp lý, tránh gây lan ra cộng đồng.
– Đối với người đã bị lao: cần tuân thủ nguyên tắc điều trị lao nhằm tránh tái phát gây lao kháng thuốc. Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều đạm, vitamin, các thuốc tăng cường sức khỏe, nghĩ ngơi hợp lí. Cần thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chổ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Huy Chính (2000), “Trực khuẩn lao”, Vi sinh y học, Nhà xuất bản y học, 2000, tr. 208-212.
2. Cush J.J., Kavanaugh A, Stein C.M. (2005), “Tuberculous arthritis”, Rheumatology Diagnosis and Therapertic, 2nd Edition, Lippincott Williama & Wikins- 2005: 382-384.
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.