Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

ĐẠI CƯƠNG

Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc trưng bởi sự sinh ra các tự kháng thể gây ra các rối loạn điều hòa của hệ thống miễn dịch. Lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp mọi lứa tuổi, thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản, tỉ lệ nữ:nam = 9:1.

Biểu hiện lâm sàng bằng những đợt tiến triển và những đợt lui bệnh. Trong các đợt tiến triển của bệnh tổn thương thường ở da, khớp, huyết học, bệnh lý ở các cơ quan nội tạng (thận, tim mạch, hô hấp…) thường là nguyên nhân gây tử vong.

Tần suất: 40 ca/100.000 dân ở Bắc Âu và khoảng 200 ca/100.000 dân ở những người da đen và người châu Á.

CĂN NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế chính xác của sự phát sinh và hình thành bệnh lupus ban đỏ hệ thống hiện vẫn chưa rõ ràng, vì có sự đóng góp của rất nhiều yếu tố:

Yếu tố gia đình liên quan hệ thống HLA-DR3, HLA-A1, HLA-B8,..

Yếu tố môi trường: tia UV, thuốc, nhiễm EMV,..

Sự thiếu sót của quá trình điều hòa miễn dịch: tăng hoạt động tế bào B, T, tăng sản xuất những phức hợp miễn dịch, tăng chu trình chết tế bào.

Từ đó gây những tổn thương trực tiếp hoặc qua trung gian bổ thể, hoặc tổn thương qua màng tế bào.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu trứng toàn thân: sốt (50%), mệt mỏi, sụt cân…

Cơ xương khớp: (90%), biểu hiện tương tự viêm khớp dạng thấp (viêm các khớp nhỏ đối xứng) hiếm khi biến dạng khớp có bào mòn khớp: Jaccoud’s arthropathy. Hoại tử chỏm xương đùi hoặc gối. đau cơ (50%), viêm cơ ≤ 50%.

Da và niêm mạc: hồng ban cánh bướm hoặc dạng đĩa, nhạy cảm ánh sáng, vết bầm dưới da, rụng tóc, loét miệng, thủng vách ngăn mũi, loét do viêm mạch.

Mắt: viêm kết mạc, nhìn mờ, nhạy cảm ánh sáng, bệnh lí thần kinh võng mạc do mạch máu.

Hô hấp: tràn dịch màng phổi thường 2 bên, viêm phổi mô kẽ, xuất huyết phế nang, bệnh phổi hạn chế…

Tim mạch: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, rối loạn nhịp, viêm nội tâm mạc, bệnh mạch vành.

Huyết học: thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu, lympho, giảm tiểu cầu.

Tiêu hóa: không thường gặp, viêm gan hoặc tụy, khi có tình trạng đau bụng cấp trên bệnh nhân lupus nên chú ý thuyên tắc mạc treo.

Thần kinh: từ nhẹ như thay đổi hành vi nhận thức, trầm cảm đến động kinh, đột quỵ, các bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn tâm thần (khó phân biệt với tác dụng phụ của corticoids)

Thận niệu: phát triển 50-60% trong thập niên đầu của bệnh, khoảng 10% cần chạy thận hoặc thay thế thận, thường là nguyên nhân gây tử vong. Phân chia mức độ tốn thương vi thể theo hội thận học quốc tế.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Hoa Kỳ ACR 1982 (sửa đổi 1997)

Hồng ban cánh bướm

Hồng ban dạng đĩa

Nhạy cảm ánh sáng

Loét niêm mạc miệng, tiêu hóa

Viêm đa khớp không có phá hủy khớp.

Viêm đa màng: màng tim, màng phổi

Tổn thương thận: đạm niệu ≥ 0,5g/24h hoặc (+++), hoặc có trụ tế bào (hồng cầu, trụ hạt, hemoglobin, trụ tế bào hoặc hỗn hợp)

Thần kinh: động kinh, rối loạn ý thức không nguyên nhân khác

Huyết học: thiếu máu tán huyết có tăng hồng cầu lưới, hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm3, hoặcgiảm lympho ≤ 1500, hoặc giảm tiểu cầu < 100.000 không do thuốc.

Rối loạn miễn dịch: Anti-dsDNA (+), hoặc Anti-Sm (+), hoặc anti-phospholipid (+).

Kháng thể kháng nhân (+)

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn (độ đặc hiệu 95%, độ nhạy 75%)

Đánh giá độ nặng mức độ hoạt động theo thang điểm SLEDAI.

Tiêu chuẩn SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating clinics):

Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống khi có:

Viêm thận lupus trên sinh thiết thận kèm ANA hoặc anti-dsDNA(+), hoặc

Có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn dưới đây, trong đó phải có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẩn miễn dịch học:

A Tiêu chuẩn lâm sàng B Tiêu chuẩn miễn dịch

Lupus da cấp, bán cấp 1. ANA (+)

Lupus da mạn 2. Anti-dsDNA (+)

Loét miệng hay mũi 3. Anti-Sm (+)

Rụng tóc không sẹo 4. Anti-Phospholipid (+)

Viêm khớp 5. Bổ thể (C3, C4, CH50) giảm

Viêm thanh mạc 6. Test Coombs trực tiếp (+)

(khi không có TM tán huyết)

Tổn thương thận

Tổn thương thần kinh

Thiếu máu tán huyết

Giảm bạch cầu hoặc lympho bào

Giảm tiểu cầu

Chẩn đoán lupus đỏ hệ thống khi có

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bệnh lý thấp: viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren’s, viêm da cơ, xơ cứng bì

Hội chứng trùng lắp

Bệnh khác: nhiễm siêu vi, HIV, bệnh lí máu ác tính, viêm mạch.

Lupus do thuốc hay hội chứng antiphospholipid

ĐIỀU TRỊ

Điều trị chung

Nguyên tắc: điều trị đợt cấp → sau đó duy trì đạt tình trạng lui bệnh, hạn chế đợt cấp tiến triển.

Kiểm soát các yếu tố nội khoa: HA, rối loạn mỡ máu, đường huyết…đặc biệt ở các bệnh nhân có tổn thương thận.

Tránh tiếp xúc trực tiếp với nắng (mũ, kinh mát, kem chống nắng.

Phòng ngừa bằng vacxin phế cầu và cúm khi cần thiết với điều kiện bệnh đạt tình trạng ổn.

Theo dõi thường xuyên, dự phòng điều trị đợt tiến triển và các biến chứng bất lợi của việc sử dụng corticoids kéo dài và các thuốc độc tế bào: kiểm tra huyết đồ, sinh hóa gan thận, nước tiểu thường xuyên, XQ phổi mỗi 6 tháng – 1 năm, đo mật độ xương.

Và điều đặt biệt quan trọng giúp yếu tố thành công trong điều trị là giáo dục bệnh tật cho bệnh nhân

Các thuốc điều trị: lựa chọn dựa theo mức độ bệnh

NSAIDs và các thuốc tác dụng tại chỗ:

Sử dụng cho bệnh nhân nhẹ hay trung bình chỉ có triệu chứng đau nhức, sốt, hay thể khớp. có thể dùng các dạng bôi tại chỗ cho tổn thương da như nhạy cảm ánh sáng. Hạn chế sử dụng cho các trường hợp nặng, đặc biệt tổn thương thận, tim mạch, thần kinh.

Corticoid:

Sử dụng cho đợt cấp, các trường hợp nặng tổn thương thận, huyết học, thần kinh trung ương, viêm cơ nặng, các trường hợp không đáp ứng với NSAIDS.

Liều: 1-2mg/kg, giảm liều 10% mỗi 7-10 ngày, mỗi lần giảm không quá 25% tổng liều.

Liều pulse: 500mg/12-24h trong 3-5 ngày, sau đó tiếp tục duy trì, có thể kết hợp các thuốc độc tế bào cho các trường hợp viêm cầu thận tiến triển, tổn thương thần kinh trung ương, giảm tiểu cầu nặng.

Duy trì liều thấp nhất có thể ≤ 7,5mg/ngày

Bôi ngoài da hoặc tiêm vào sang thương trong trường hợp ban đỏ dạng đĩa (lupus discoid)

Các thuốc kháng sốt rét

Hydroxycloroquin (200-400mg/ngày), chloroquin (200-500mg/ngày), quinacrin (100mg/ngày) sử dụng cho các trường hợp nhẹ, tổn thương da, khớp, thanh mạc…hạn chế đợt cấp. các tác dụng không mong muốn tại dạ dày ruột có thể gặp, đặc biệt là mắt, nên kiểm tra trước điều trị và định kì 1 năm sau điều trị.

Không sử dụng cho BN có thai. Giảm liều trên BN suy thận.

Các thuốc ức chế miễn dịch

Cysclophosphamide (CYC, Endoxan): được sử dụng cho các trường hợp tổn thương thận nặng, tổn thương phổi kẽ, hay thần kinh trung ương. Thường kết hợp với corticoid.

Liều: đường uống 1-2mg/kg/ngày ít được khuyến cáo sử dụng. đường truyền: 500mg/ngày hoặc 0,5-1g/m2 da, truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần, tổng cộng 6 đợt; hoặc 1000mg/ngày truyền tĩnh mạch mỗi 04 tuần, tổng cộng 6 đợt. sau đó tiếp tục bằng Azathioprine hoặc Mycofenolate mofetil. Đường truyền được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn vì ít tác dụng trên bàng quang, giảm được nguy cơ nhiễm trùng. Tác dụng phụ trên hệ niệu, huyết học, gây vô sinh, ung thư. Kiểm tra thường xuyên huyết học, nước tiểu và dự phòng nhiễm trùng, hạn chế tác dụng trên hệ niệu bằng Mesna (2-mercaptoethan sulfonate ).

Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept): ức chế tăng sinh tế bào B và T. Liều 500mg-1000mg 2 lần/ngày. Tác dụng phụ của thuốc hiếm gặp, có thể làm tăng men gan, nôn, buồn nôn…

Azathioprine (AZA, Imurel): sử dụng cho các trường hợp tổn thương thận, huyết học, phổi…dùng sau cyclophosphamide, kết hợp corticoid. Liều: 1,5mg/kg/ngày, tối đa 3mg/kg/ngày. Hiệu quả kém hơn cyclophosphamide.

Cyclosporin (CsA, Sandimmun Neoral): Viêm thận lupus, rối loạn huyết học nặng.

Methotrexate (MTX): cho các trường hợp tổn thương khớp,thanh mạc, da…ít sử dụng trong lupus thận. Liều: 7,5-25mg/tuần.

Globulin miễn dịch: sử dụng cho các trường hợp thất bại với các trị liệu trên, các giảm tiểu cầu nặng, tổn thương trung ương…Liều: 0,5g/kg từ 1-4 ngày.

Các thuốc sinh học: ức chế tế bào B Rituximab có hiệu quả rõ. Chỉ định cho các trường hợp nặng và không đáp ứng với corticoid và các thuốc độc tế bào. Liều: 500-1000mg x 2 lần, cách 2 tuần sau đó, 1 đợt/năm.

Lọc huyết tương: cho các trường hợp tổn thương giảm tiểu cầu nặng, xuất huyết phế nang, và các trường hợp nặng kém đáp ứng với trị liệu trên.

Tiên lượng bệnh và theo dõi

Việc điều trị nên dựa vào tình huống lâm sàng cụ thể mà quyết định phương thức sử dụng để đạt hiệu quả tối đa mà giảm ít yếu tố nguy cơ nhất, và dựa theo thang điểm SLEDAI đánh giá hoạt động bệnh mà cân nhắc.

8 điểm: co giật, rối loạn tâm thần, tổn thương não, tổn thương thị giác, tổn thương thần kinh sọ, đau đầu lupus, nhồi máu não, viêm mạch.

4 điểm: viêm khớp, viêm cơ, trụ tế bào, tiểu máu, tiểu đạm, tiểu bạch cầu

2 điểm: ban da, rụng tóc, loét niêm mạc, viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, thấp bổ thể, tăng DNA.

1 điểm: sốt, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu

Tổng điểm: 105

Đợt cấp nhẹ hoặc trung bình Đợt cấp nặng
Thay đổi SLEDAI > 3 điểm Thay đổi SLEDAI > 12 điểm
Hồng ban mới hoặc xấu hơn

Nhạy cảm ánh sáng

Viêm mạch sâu hoặc dưới da

Bóng nước lupus

Loét miệng, thực quản

Viêm màng phổi

Viêm màng ngoài tim

Viêm khớp

Sốt (SLE)

Tổn thương hệ TK mới hay xấu hơn /SLE

Tổn thương thận

Viêm mạch hoại tử

Viêm cơ

Tiểu cầu < 60000

Thiếu máu Hb < 7% (hoặc Hb >3% so với ban đầu)

Tăng liều prednisone nhưng không quá > 0,5mg/kg/ngày Gấp đôi liều prednisone

Prednisone > 0,5mg/kg/ngày

Thêm NSAIDs hoặc Plaquenil Thêm cytoxan, azathioprine, methotrexate, nhập viện
PGA ≥ 1 nhưng không quá 2.5 PGA > 2.5

PGA: Physician Global Assesment:

từ 0 điểm → 4 điểm tương ứng

BT → nhẹ → vừa → nặng

Các yếu tố tiên lượng xấu: bệnh thận, giảm tiểu cầu, tăng HA, tình trạng kinh tế xã hội. hầu hết bệnh nhân tử vong là do nhiễm trùng và liên quan tình trạng ức chế miễn dịch.

Tiên lượng sống: 90-95% trong 2 năm, 82-90% trong 5 năm , 71-80% trong 10 năm, 63-75% trong 20 năm.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ y tế, Cục Quản lý khám, chữa bệnh (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh và cơ xương khớp. Nhà xuất bản Y học Hà Nội.

Bệnh viện Chợ Rẫy, Phác đồ điều trị 2013 – Phần Nội khoa (2013), Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh.

Fisher-Betz R, Schneider M, et al (2012), Systemic lupus erythematosus: Treatment in EULAR Textbook on Rheumatic Disease, 1st edition, BMJ Group.

Michelle Petri, Ana Maria Orbai, et al (2012), Derivation and Validation of the Systemic lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for SLE. Arthritis & Rheumatism, 64(8): 2677-86.

Habn BH, Mc Mahon MA, et al (2012), American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res, 64(6): 797-808.

Mosca M, Tani C, Aringer M, et al (2010), EULAR recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythrmatosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis, 69(7): 1269-74.

Bertsias G, Ioannidis JP, et al (2008), EULAR recommendations for the management of SLE. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics. Ann Rheum Dis. 67(2):195-205.

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap