Khám bệnh nhân đau khớp

KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP

 

Mục tiêu

1. Trình bày cách hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện các triệu chứng liên quan đến cơ xương khớp.
2. Yêu cầu những xét nghiệm cần thiết
3. Khám một số khớp đặc biệt

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Dấu hiệu cơ năng

1.1. Đau khớp

Là triệu chứng rất hay gặp, thường bệnh nhân đi khám bệnh vì lý do này, nhưng có hai điểm cần chú ý là:

– Đau khớp phải phân biệt với đau ở phần không phải khớp như đau xương, đau cơ, đau thần kinh; nếu không chú ý nhiều khi dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán.

Ví dụ: đau vùng bẹn có thể là đau khớp háng, viêm cơ đáy chậu, tổn thương mạch đùi.

– Đau khớp không phải là triệu chứng không phải chỉ có bệnh khớp mới có mà rất nhiều bệnh có biểu hiện đau khớp, như cảm cúm, sốt rét, ung thư, rối loạn thần kinh chức năng.

Về dấu hiệu đau khớp, ta có thể chia làm hai loại:

1.1.1. Đau do viêm (bất kỳ nguyên nhân nào)

Đau liên tục, thường đau về đêm, nghỉ ngơi không bớt.

1.1.2. Đau không do viêm (thoái hóa, dị dạng…)

Đau khi vận động, giảm về đêm, khi nghỉ ngơi và bất động.

– Diễn biến:

+ Di chuyển; viêm từ khớp này sang khớp khác, trong khi khớp củ khỏi hoàn toàn, đây là tính chất đặc hiệu của bệnh thấp khớp cấp.

+ Tiến triển: viêm tăng dần ở tại khớp và tiến sang khớp khác trong khi khớp cũ vẫn tồn tại, phần lớn là các loại khớp mãn tính đều có diễn biến này.

+ Cố định: tổn thương tồn tại ở khớp đó và có thể nặng dần lên, không sang các khớp khác (như lao khớp, thới khớp, dị dạng…)

+ Hay tái phát: bệnh ở khớp xuất hiện từng đợt, kéo dài một thời gian rồi khỏi, sau đó tái phát: thấp khớp cấp, goutte cấp tính, chảy máu khớp do bệnh ưa chảy máu, bệnh Scholein-Henoch.

1.2. Các rối loạn vận động

Dấu hiệu “cứng khớp buổi sáng” là một triệu chứng khá đặc biệt, buổi sáng lúc ngủ dậy, bệnh nhân cảm thấy khớp xương (nhất là các khớp ở hai bàn tay) cứng đờ, khó vận động, nhưng chỉ sau một thời gian (từ vài chục phút đến vài giờ) mới thấy mềm mại, cử động dễ dàng hơn. Triệu chứng này gặp trong viêm khớp dạng thấp.

Hạn chế vận động; tùy theo vị trí khớp bị tổn thương và mức độ nặng nhẹ của bệnh, bệnh nhân thấy hạn chế vận động như đi lại dứng ngồi, lao động. Hạn chế vận động do nhiều nguyên nhân gây nên, có thể hồi phục được nếu do đau, do viêm, ngược lại không thể hồi phục khi do dính hay biến dạng khớp.

2. Dấu hiệu thực thể

Thăm khám khớp phải kết giữa quan sát, sờ nắn và làm các động tác, muốn vậy phải dựa vào các nguyên tắc: khi khám khớp nhất thiết bệnh nhân phải cởi bỏ quần áo, phải được khám ở các tư thế đứng, nằm, ngồi.

Thăm khám thứ tự lần lượt từ trên xuống dưới và phải đối chiếu hai bên.

Quy định cách gọi tên các khớp:

– Cột sống: cột sống cổ, lưng, thắt lưng, cùng cụt.

– Tay: Vai, khuỷu, cổ tay, bàn ngón, ngón gần, ngón xa.

– Chân: háng, gối, cổ chân, ngón bàn và ngón gần.

Khi thăm khám, ta chủ ý phát hiện các dấu hiệu thực thể.

2.1. Sưng khớp

Nhận xét 3 mặt sau đấy:

2.1.1. Vị trí và số lượng

Xác định các vị trí, một hay nhiều khớp, các khớp nhỏ ngoại biên hay các khớp lớn gốc chi, cột sống thì ở những đoạn nào? có đối xứng hay không đối xứng.

– Vị trí các khớp tổn thương có một giá trị giúp cho chẩn đoán rất quan trọng. Ví dụ trong viêm khớp dạng thấp bao giờ cũng thấy viêm ở các khớp hai bàn tay có tính chất đối xứng.

Về số lượng khớp cũng có một giá trị giúp cho chẩn đoán, trong thực tế người ta phân ra làm 3 loại: một khớp, một số khớp và đa khớp.

2.1.2. Tính chất sưng

–  Có đối xứng không?

• Có sưng đều cân xứng không? Ví dụ trong bệnh thoái khớp hay goutte thì sưng không đều, khớp có chổ sưng nhiều lồi ra khác thường, trong bệnh viêm đa khớp dạng thấp sưng đều cả hai bên khiến cho ngón tay có hình như “cái thoi”.

–  Có biểu hiện kèm với sưng: đau, nóng và đỏ.

Sưng do viêm: nóng, đỏ, đau nhiều.

Sưng không do viêm thường không thấy nóng, đỏ (thoái hóa, dị dạng, khối u…)

2.2. Biến dạng

 Gọi là biến dạng khi hình thái của khớp thay đổi, trục của khớp bị lệch, đây là hậu quả của những thay đổi đầu xương, diện khớp, các dây chằng, gân và bao khớp.

Biến dạng thường kèm theo với dính khớp và hạn chế vận động.

– Ở cột sống: biến dạng, gây nên gù, vẹo, cong ra trước.

– Ở bàn tay: thường gây các ngón cong gập và lệch trục về phía trụ (viêm đa khớp dạng thấp)

– Khớp gối: biến dạng thường lệch trục ra ngoài hoặc vào trong.

2.3. Dính khớp

 Là tình trạng các đầu xương, diện khớp dính với nhau, khe khớp không còn nữa. Dính khớp là hậu quả cuối cùng của rất nhiều bệnh khớp. Dính khớp trên lâm sàng biểu hiện bằng dấu hiệu hạn chế vận động, nhưng hạn chế vận động không phải chỉ có dính khớp gây nên, mà còn có thể do đau, do co gân và cơ; cho nên muốn xác định tình trạng dính khớp phải dựa vào X quang.

2.4. Hạn chế vận động

 Khi thăm khám ta phân ra hai loại: vận động chủ động (do bệnh nhân tự làm) và vận động thụ động (do thầy thuốc tác động).

Đối với thăm khám chung, ta có thể làm một số động tác tổng hợp để đánh giá khái quát: đi lại, ngồi xuống, đứng lên, cúi ngửa, cầm nắm.

Đối với từng khớp, phải tiến hành thăm tất cả các động tác vfa so sánh với bên lành, hoặc so sánh với người bình thường. Có 3 động tác cơ bản cho đa số các khớp là: gấp, duỗi, nghiêng (hay dạng khép) và quay.

2.5. Các dấu hiệu thực thể khác

2.5.1. Tràn dịch khớp

Trên thực tế chỉ có khớp gối mới thấy rõ hiện tượngn ày, người ta thường phát hiện bằng dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè vàchọc dò.

2.5.2. Dấu hiệu lẻo khớp

Khi khe khớp rộng ra, các dây chằng và bao khớp giãn, đứt sẽ gây ra dấu hiệu lỏng lẻo khớp.

2.5.3. Dấu lắc rắc khi khám

Ở một số khớp khi vận động hoặc khi khám, sẽ thấy phát ra tiếng lạo xạo hoặc lắc rắc.

2.5.4. Những thay đổi ngoài da ở khớp

Sẹo ở lổ dò chẳy nước gặp ở các bệnh viêm khớp do vi khuẩn (lao, tụ cầu).

– Vẩy nến trong bệnh viêm khớp vẩy nến.

– Các hạt: hạt meynet (gặp trong thấp khớp cấp) hạt dưới da.

– Teo cơ: là hậu quả của quá trình hạn chế vận động.

3. Các biểu hiện toàn thân và các bộ phận liên quan

3.1. Đặc điểm chung

– Tuổi và giới tính

– Cơ địa

– Tính chất gia đình

– Tiền sử bệnh tật và nghề nghiệp.

3.2. Các biểu hiện toàn thân

– Sốt.

– Suy sụp, gầy sút nhiều

– Tình trạng nhiễm khuẩn: viêm mủ khớp.

3.3. Thăm khám các bộ phận liên quan

Tim mạch, phổi, máu và hạch, ngoài da, mắt, thần kinh…

CẬN LÂM SÀNG

X quang

Chụp khớp để phát hiện những thây đổi về xương, khoảng khớp và diện khớp, phần mềm quanh khớp: vôi hóa của gân, cơ, dây chằng.

Chọc dò dịch khớp

Sinh thiết khớp

Máu và sinh hóa

Công thức máu, tốc độ máu lắng, Fibrinogen, Waaler-Rose và Latex, ASLO, điện di huyết tương.

PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM MỘT SỐ KHỚP

1. Thăm khám cột sống

1.1. Dấu hiệu cơ năng

1.1.1. Đau cột sống

 Cần nhận định về các mặt sau đây:

– Vị trí: Đau ở đoạn nào? vùng cổ, vùng lưng, thắt lưng hay cùng cụt. Vùng lưng hoặc thắt lưng là hay gặp nhất và nguyên nhân cũng khá phức tạp.

– Tính chất: đau có tính chất cơ giới nghĩa là chỉ xuất hiện khi mang vác, đứng lâu, đi lại và bơt khi nghỉ ngơi, loại này thường do nguyên nhân thoái hóa, dị dạng. Đau do viêm thường tăng về nửa đêm gần về sáng. Chú ý hướng lan của đau, đây là hậu quả của sự kích thích các rễ thần kinh: đốt sống cổ khi có tổn thương chèn ép gây đau lên đầu hoặc sang vai có khi xuống tới tay (đám rối thần kinh cánh tay), vùng cột sống lưng lan vòng ra phía trước theo các dây thần kinh liên sườn và đau thoe kiểu co thắt, vùng thắt lưng đau lan xuống vùng mông, mặt sau đùi theo hướng đi của dây thần kinh hông to. Khi có hội chứng kích thích các rễ thần kinh thì đau thường tăng lên khi bệnh nhân ho, rặn mạnh, hắt hơi (gây tăng áp lực nội tủy).

1.1.2. Cứng, khó vận động

Vùng đốt sống cổ bị cứng, khó vận động thì bệnh nhân tự cảm thấy được, các vùng khác ở lưng và thắt lưng nếu không kèm theo đau thì bệnh nhân hay bỏ qua, mà chỉ được phát hiện khi thăm khám.

1.2. Khám thực thể

Khi khám, toàn bộ cột sống phải được bộc lộ từ chẩm cổ tới cùng cụt để được quan sát, khám với tư thế đứng thắng, hai gót chân chụm vào nhau, giày dép phải loại bỏ, người thầy thuốc quan sát phía sau, phía bên và phía trước. Nếu bệnh nhân không đứng được thì khám với tư thế nằm sấp hoặc ngồi trên ghế cao, hai chân buông thỏng ra phía trước. Sử dụng các tư thế này để loại bỏ các yếu tốlàm sai lầm khi quan sát.

1.2.1. Những thay đổi về đường cong cột sống

Quan sát từ phía sau ta thấy cột sống là một đường thắng từ trên xuống.Ta vạch các đường thắng nganh để chia ra các đoạn: đường qua hai mỏm vai, đường qua hai mỏm dưới của xương bả, đường qua hai gai chậu sau trên.

Nhìn nghiêng cột sống có một số đoạn cong, ta gọi là đường cong sinh lý, vùng cổ cong ra trước, lưng cong ra sau, thắt lưng cong ra trước và cùng cụt ra sau.

Những thay đổi về cấu tạo đường cong gồm có:

– Gù: khi cột sống cong ra sau nhiều; ta phân ra gù vùng lưng, vùng lưng-thắt lưng, và vùng thắt lưng. Gọi là gù cong khi cả một đoạn nhiều đốt sống cong đều ra sau (thường gặp trong thoái hóa, dị dạng bẩm sinh). Gọilà gù nhọn khi có một đỉnh nhô cao, thường gặp ở vùng lưng, gù nhọn là do tổn thương của một hoặc hai đốt sống (lao, chán thương…).

– Vẹo: khi toàn bộ cột sống không cùng trên một đường thắng. Vẹo có hai loại là vẹo có bù trừ và vẹo không bù trừ; Vẹo có bù trừ khi phần trên qua bên này thì phần dưới qua bên kia. Dây dọi từ chẩn xuống vẫn tới cùng cụt, loại vẹo không bù trừ thì cột sống nghiêng hẳn sang một bên, dây dọi sẽ không gặp điểm xương cùng.

– Vẹo cột sống có thể kết hợp với gù hoặc cong ra trước.

– Cong ra trước quá nhiều thường chỉ thấy ở đoạn thatư slưng, nguyên nhân hay gặp là thoái khớp cột sống ở người già.

1.2.2. Lồi gai và tụt gai

Bình thường gai sau cột sồng lồi đều đặn từ trên xuống như hình làn sóng, (trừ đốt sống cổ 7 lồi nhiều hơn, nhất là nam giới) ta dùng ngón tay cái miết nhẹ từ dưới lên trên sẽ thấy dễ dàng không bị vấp.

– Lồi gai: Khi có một gai sau lồi ra sau nhiều, ta có thể quan sát thấy nhất là khi miết ngón tay thì thấy vấp. Lồi gai là hậu quả của hiện tượng tụt một đốt sống ra phía sau. Dấu hiệu này gặp trong các bệnh lao cột sống, viêm cột sống nhiễm khuẩn hoặc chấn thương.

– Tụt gai: Gai của một đốt sống tụt thấp xuống so với đốt trên và dưới nó, khi miết tay ta thấy bị thụt xuống. Đây là hậu quả của hiện tượng trượt đốt sống ra phía trước. Tụt gai hay gặp ở đoạn cột sống thắt lưng do các thương tổn của vùng cùng sau đốt sống.

1.2.3. Hạn chế vận động

Tiến hành thăm khám từng đoạn:

– Vùng cổ: Cúi, nghiêng, quang. Bình thường khi cúi cằm thường sát ngực, ngửa được 40-50^o, nghiêng được 45^o, quay được 80-90^o. Khi cúi, ngửa và nghiêng bị hạn chế thì tổn thương từ đốt cổ 3 trở xuống; khi quay bị hạn chế thì tổn thương ở đốt sống cổ 1 và 2 (đốt đội và đốt trực).

– Vùng ngực: bình thường khó thấy sự vận động của đoạn này vì không thay đổi nhiều. Muốn đánh giá, người ta thường dựa vào đo độ giãn của lồng ngực (dùng thước dây đo nganh liên sườn 4 lồng ngực khi thở ra hết và hít vào cố; bình thường độ giãn này từ 4-6cm). Độ giãn lồng ngực có thể giảm do nhiều yếu tố khác ngoài cột sống như vai trò của phổi và màng phổi, các cơ thành ngực.

– Vùng thắt lưng: nếu vận động của đầu là do các đốt sống cổ hoạt động thì vận động của thân người do các đốt sống thắt lưng quyết định. Nhất là hai đốt thát lưng 4 và 5. Đứng về mặt giải phẩu và sinh lý, các đốt thắt lưng to hơn các đốt khác, phần đĩa đệm cũng chắt hơn và lứon hơn vùng lưng và cổ. Có thể nói rằng vùng thắt lưng và thắt lưng cùng là nới chịu sức nặng nhiều nhất của cột sống và đồng thời củng cố sự hoạt động mềm mại và rộng rãi hơn cả.

Cột sống thắt lưng cũng có 3 động tác cơ bản, cúi-ngửa nghiêng và quay.

Về động tác cúi và ngửa ta dùng hai nghiệm pháp để đánh giá:

+ Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: bệnh nhân đứng thắng, chụm hai chân, khớp gối duỗi thắng không được gập, tự cúi xuống, 2 tay duỗi thắng cho đến khi không cúi được nữa. Bình thường nếu cột sống thắt lưng dãn tốt thì các ngón tay sẽ chạm tới đất. Khi có tổn thương ở vùng thắt lưng thì sẽ cúi kém hoặc không cúi được, ngón tay sẽ xa mặt đất. Nghiệm phápnày có thể (+) khi có tổn thương của các cơ lưng, dây thần kinh hông ta và khớp háng.

+  Đo độ dãn thắt lưng: bệnh nhân đứng thắng, hai chân chụm, thầy thuốc quan sát phía lưng, dùng bút đánh dấu một mức ngang thắt lưng 5 rồi lấy thước dây đo lên trên 10cm, đánh dấu mức này, bệnh nhân cúi xuống hết mức với điều kiện hai khớp không gập, lúc này lấy thước dây đo lại khoảng hai mức đã vạch lúc đầu. Nếu cột sống thắt lưng dãn tốt thì khoảng 10cm lúc đầu sẽ dãn ra thành 14-16cm, như vậy ta có thể nói, độ dãn thắt lưng là 4-6cm. Với những thương tổn vùng thắt lưng (viêm, dính, co cơ…) độ dãn giảm rõ rệt hoặc không dãn.

Bình thường: Cúi tay chạm đất, gaĩn từ 4-6cm, ngửa khởng 30^o, nghiêng từ 20-30^o, quay khoảng 15^o.

1.2.4. Tìm điểm đau

Dùng ngón tay ấn vào các gai sau cột sống để tìm điểm đau, xác định vị trí tổn thương. Gõ dồn từ xa.

1.2.5.Khám phần mềm cạnh cột sống

U, lổ dò, co cứng cơ.

1.2.6. Khám thần kinh

2. Khớp háng

Háng là một khớp lớn nhất và chịu đựng sức nặng nhiều nhất trong cơ thể. Khi khớp háng bị thương tổn sẽ gây ảnh hưởng nhiều đến chức năng sinh hoạt và lao động. Háng là khớp ở sâu, động tác phong phú, liên quan đến nhiều bộ phận xung quanh. Vì vậy muốn phát hiện các triệu chứng cần thăm khám tỉ mỉ và đầy đủ.

2.1. Các dấu hiệu cơ năng

Có 3 dấu hiệu cơ bản là: đau, hạn chế vận động và đi khập khiểng.

2.1.1. Đau

Vị trí đau chủ yếu ở vùng bẹn, đôi khi có thể thấy ở vùng phía sau, phía ngoài hoặc phía trong. Đau thường lan xuống mặt trước hoặc sau ngoài của đùi, có khi lan xuống gối.

2.1.2. Hạn chế vận động

Bệnh nhân cảm thấy khó thực hiện một số động tác, ngồi xổm (khi đại tiện) bước qua bực cửa cao, lên và xuống xe đạp… Hạn chế ở đây phần lớn là do đau.

2.1.3. Đi khập khiểng

Có nhiều mức độ, nếu nhẹ thì khi đi xa hoặc mang vác nặng mới xuất hiện, nếu nặng thì phải chống gậy hoặc nạg. Dấu hiệu này có khi xuất hiện rất sớm có thể thấy trước cả hai triệu chứng trên.

2.2. Phát hiện các triệu chứng thực thể

2.2.1. Khám khớp háng: phải quan sát dáng đi và bước đi của bệnh nhân, nếu một bên háng tổn thương, sẽ có dấu hiệu đi khập khểnh, bước chân bị bệnh sẽ nhẹ và ngắn hơn, nếu một bên háng bị dính hạn chế vận động thì bước đi bên tổn thương muốn đưa chân để bước phải đưa cả nửa người để nhấc chân về phía trước.

2.2.2. Tiến hành một số động tác để quan sát

– Động tác ngồi xổm và đứng lên.

– Động tác bước lên bực cao.

– Động tác đứng một chân (chân kia co), động tác này phát hiện dấu hiệu Duchene-Trendelenbourg khi đứng một chân trên khớp háng bị tổn thương thì khung chậu sẽ lệch về bên lành, và nếu mức độ nặng hơn thì phần trên của thân sẽ lệch về phía bên kia để bù trừ.

2.2.3. Khám các điểm đau và động tác vận động của khớp háng

Khám với tư thế nằm và nằm sấp trên nền cứng, bao giờ cũng phải quan sát cả hai bên để đối chiếu và so sánh.

– Các điểm đau: điểm đau trước bẹn (ở một phần ba ngoài và dưới cung đùi) tương đương với đầu xương đùi, điểm mấu chuyển lớn, điểm phía trên mấu chuyển lớn tương đương với cổ xương đùi.

Có thể dùng phương pháp gõ dồn từ xa.

– Gấp: bệnh nhân nằm ngửa, gấp đùi lên phía bụng, nếu gập khớp gối thì đùi có thể gấp sát bụng (120-130^o), nếu gối thắng thì chỉ gấp được khoảng 90^o.

– Duỗi: nếu nằm ngửa chân duỗi thẳng sát giường. Nhưng nên chủ ý cột sống vùng thắt lưng cũng phải sát giường; trong các trường hợp hạn chế duỗi bệnh nhân thường có xu thế cong cột sống lên để bù trừ khiến cho đùi có thể duỗi được, để loại trừ yếu tố này người ta chỉ cần để chân bên đối diện co lên. Muốn khám động tác duỗi cố, ta để bệnh nhân nằm sấp, thầy thuốc dùng một tay cố định vùng mông (ấn xuống) tay kia nhấc đùi lên, duỗi cố có thể được 30^o so với mặt giường.

– Khép dạng: bệnh nhân nằm ngửa, chân gấp, thầy thuốc dùng một tay giữ cánh chậu bên đối diện để cố định động tác dạng và giữ cánh chậu bên được khám với động tác khép, bình thường khép khoảng 10-15^o và dạng khoảng 90^o

– Quay: bệnh nhân nằm ngửa chân gấp 90^o (đùi vuông góc với thân và cẳng chân vuông góc với đùi) xoay cẳng chân ra ngoài và vào trong để tìm động tác quay của khớp háng, nếu bệnh nhân nằm sấp thì cẳng chân 90^o so với đùi và cũng xoay ra ngoài và vào trong. Bình thường quay ra ngoài 45^o và vào trong 40^o.

2.3. Khám các phần liên quan

2.3.1. Phần mềm quanh khớp

Quan sát hiện tượng sưng, phù nề ở vùng bẹn, mông, so sánh khối cơ mông hai bên, bìu, các hạch ở bẹn.

2.3.2. Đánh giá hiện tượng teo cơ

Thường các cơ mông và đùi teo khi tổn thương khớp có diễn biến kéo dài.

2.3.3. Khám khung chậu, khớp gối và bàn chân

– Khung chậu có thể đổ ra sau khi háng bị hạn chế duỗi.

– Những dị dạng của gối và bàn chân có thể gây tổn thương thứ phát của háng do chân ngắn, do lệch trục khớp gối…

2.3.4. Khám toàn thân và các bộ phận để tìm nguyên nhân của bệnh khớp háng.

3. Khớp gối

Trong các bệnh về khớp thì tổn thương ở khớp gối là hay gặp nhất, gối là một khớp lớn ở nông nên khi có thay đổi thường dể thấy.

3.1. Dấu hiệu cơ năng

3.1.1. Đau

 Vị trí hay gặp ở mặt trong khớp gối, đau thường lan xuúong cẳng chân. Đau khi bước lên cao gặp trong trường hợp tổn thương đầu dưới xương đùi và xương bánh chè.

3.1.2. Hạn chế vận động và đi khó

Tùy mức độ, có thể đi khập khếnh, không ngồi co chân được, đi phải chống nạng, lắc rắc khi vận động (thoái hóa).

3.2. Khám

Khám với hai tư thế đứng thắng và nằm ngửa, ta lần lược đánh giá về hình thái, trục của khớp, sờ nắn, làm các động tác.

3.2.1. Nhìn

 Bình thường hai gối cân đối, nhìn rõ xương bánh chè, trục khớp trên một đường thắng hơi chếch ra ngoài.

– Sưng khớp: vùng sưng có thể lan trên phần dưới và phía trước của đùì. Phân flớn trường hợp sưng đồng đều cả các phía, nhưng trong một số trường hợp có thê rnổi các u cục to nhỏ: các cục tôphi trong bệnh goutte, các túi nang của bao hoạt dịch.

– Trục khớp gối có thể thay đổi gây nên tình trạng sau:

+ Cẳng chân cong vào trong hay chân vòng kiềng.

+ Cẳng chân choãi ra ngoài hay chân chữ bát.

+ Cẳng chân choãi ra sau.

Phần lớn các tình trạng lệch trục này đều làm dị dạng bẩm sinh hoặc là hậu quả của những bệnh từ nhỏ (còi xương, bại liệt)

3.2.2. Sờ nắn

– Tim các điểm đau: các điểm ở hai bên khớp, lưu ý nơi bám tận của một số gân cơ: lồi cầu trong đầu dưới xương đùi và phần trước đầu trên xương chày.

– Tìm dấu hiệu tràn dịch khớp gối: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng hai ngón tay cái và ngón thứ ba bàn tay phải để hai bên khớp, đồng thời dùng ngón tay trỏ ấn nhanh và đột ngột vào xương bánh chè. Nếu có tràn dịch trong khớp ta sẽ thấy sóng nước đập khẻ về hai phía bên và xương bánh chè từ từ đập vào đầu dưới xương đùi. Đây là dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè. Chú ý khi lượng nước quá nhiều và quá căng thì không đấu hiệu này.

– Dấu hiệu cọ xương bánh chè: bệnh nhân nằm ngửa, chân duổi thẳng thầy thuốc dùng tay phải để lên xương bánh chè ấn nhẹ xuống và đồng thời đẩy lên kéo xuống (như kiểu bào gỗ), nếu phần sụn ở mặt sau xương bánh chè hay sụn dìa của xương đùi và xương chày tổn thương thì ta sẽ cảm thấy có tiếng lạo xạo dưới tay. Dấu hiệu này thường thấy trong thoái hóa khớp gối.

3.2.3. Khám động tác

– Gấp duỗi khớp gối: bệnh nhân nằm ngửa gấp và duỗi khớp dễ dàng hoặc nằm sấp thì gót chân có thể chạm vào mông. Bình thường gối gấp được khoảng 130-140^o

– Dấu hiệu lỏng lẻo khớp (bệnh khớp do thần kinh, giảm hoặc đứt các dây chằng)

+ Dấu hiệu rút ngăn kéo: bệnh nhân nằm ngửa, chân co, thầy thuốc nắm phần trên cẳng chân từ từ kéo ra và đẩy vào như ta rút ngăn kéo. Khi khớp lỏng lẻo biểu hiện dấu hiệu rút ngăn kéo: tổn thương dây chằng trước sau.

– Dấu hiệu lúc lắc khớp: bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi, thầy thuốc dùng một tay nắm phía trong phần dưới đùi, còn một tay nắm phía ngoài phần trên cẳng chân, nhẹ nhàng đẩy cẳng chân vào trong và ra ngoài. Tổn thương dây chằng bên: cẳng chân lúc lắc sang hai bên dễ dàng.

3.2.4. Khám các phần liên quan

– Hiện tượng teo cơ đùi và cẳng chân.

– Phát hiện hạch ở khoeo và bẹn.

– Tìm các túi nang bao hoạt dịch khớp gối (do hiện tượng thóat dịch lâu ngày) có khi các túi này đi xuống rất thấp ở gần bắp chân.

– Các thay đổi ở ngoài da.

4. Khám khớp vai

4.1. Các dấu hiệu cơ năng

– Đau vùng vai thường khó xác định vị trí cụ thể , bệnh nhân thấy đau ở mặt trước, mặt sau hoặc ở mỏm vai, hướng lan: hoặc lên cổ hoặc lan xuống cánh tay.

– Hạn chế động tác: bệnh nhân cảm thấy khó thực hiện một số động tác trong sinh hoạt và trong lao động: khong giơ tay lên được, không chải đầu được, khó đưa tay ra phía sau

4.2. Khám lâm sàng

4.2.1. Tìm các điểm đau

Điểm mặt trước khớp bả cánh tay, điểm khớp quạ đòn, điểm khớp ức đòn.

4.2.2.Khám động tác

• Bảo bệnh nhân tự làm một số động tác cụ thể dể đánh giá chung: tay sờ gáy, tay sờ tai bên kia (vòng qua đầu), tay sờ lưng, tay móc túi quần sau, tay đưa ra sau, nhô hai vai ( thăm dò khớp ức đòn)
• Khám và đo mức vận động:

+ Đưa hai tay ra trước và lên trên(180⁰)

+ Đưa hai tay ra sau(60⁰)

+ Khép vào trong(30⁰)

+ Dạng ra ngoài và đưa lên trên(180⁰), khi làm động tác dạng nếu cố định xương bả vai thì chỉ được khoảng 90⁰

+ Quay ra ngoài và vào trong: bệnh nhân khép cánh tay vào ngực, cẳng tay gập 90⁰, xoay cẳng tay ra ngoài và vào trong.

4.2.3. Khám phần liên quan

• Mức độ teo cơ và cơ lực
• Khám hạch ở nách
• Khám ở đốt sống cổ
• Khám các bộ phận trong lồng ngực: Có nhiều bệnh của lồng ngực gây nên các dấu hiệu ở vùng vai (nhồi máu cơ tim, u phổi, u trung thất)