Tiếp cận nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên trên lâm sàng

Nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong trên thế giới. Trên thực lâm sàng ở khoa nội tim mạch, có thể bạn sẽ ít có cơ hội tiếp cận với bệnh nhân NMCT cấp ST chênh, vì họ thường vào cấp cứu và nằm tại ICU. Tuy nhiên, kiến thức về NCMT cấp ST chênh lên là thực sự quan trọng.

Trong bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về NMCT cấp có ST chênh lên, trang bị kiến thức cơ bản để nhận biết, chẩn đoán và xử trí một trường hợp như vậy.

Thông thường, bệnh nhân STEMI thường vào viện với bối cảnh đau ngực hoặc ngất.

Trong bài viết này tôi xin phép dùng “NMCT” = “MNCT cấp ST chênh lên”.

Trước hết bạn hãy xem video dưới đây để nắm được những thứ cơ bản nhất về NMCT trước khi đi vào tìm hiểu sâu hơn:

Đại cương

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện và tử vong hiện nay trên thế giới. Hơn 50% bệnh nhân NMCT cấp tử vong trong vòng một giờ đầu trước khi được đưa đến bệnh viện. 1/3 các trường hợp nhập viện trong bệnh cảnh hội chứng vành cấp là NMCT cấp có ST chênh lên.

NMCT là một bệnh cảnh cấp cứu cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực, kịp thời.

Theo định nghĩa toàn cầu lần thứ 4: thuật ngữ nhồi máu cơ tim được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

– Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ.

– Thay đổi điện tâm đồ (ĐTĐ) kiểu thiếu máu cục bộ mới.

– Có sóng Q bệnh lý.

– Có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ.

– Ghi nhận có huyết khối động mạch vành khi chụp mạch vành hoặc khi tử thiết.

Bạn nên nhớ NMCT là tình trạng tổn thương cơ tim cấp do thiếu máu. Nguyên nhân hàng đầu là do hình thành cục máu đông tại mảng xơ vữa. Đây là bệnh rất nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý tim mạch.

Nhắc lại giải phẫu và sinh lý của hệ thống mạch vành

Phần này rất quan trọng, đặt nền móng để bạn có thể học tốt các phần sau. Nếu nắm vững phần này, dựa vào điện tâm đồ thì bạn có thể biết được động mạch vành nào là thủ phạm và cũng có thể biết chính xác vị trí bị tắc.

Phần này bạn có thể tham khảo ở bài “HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN”.

Cơ chế của nhồi máu cơ tim

NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi có tình trạng giảm hoặc ngưng dòng chảy trong lòng động mạch vành trên thượng tâm mạc một cách đột ngột do có huyết khối trong động mạch vành. Từ đó làm tổn thương cơ tim.

Huyết khối này đa phần hình thành trên nền mảng xơ vữa trong lòng mạch vành hoặc hiếm khi từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim).

Khi mảng xơ vữa của động mạch vành trở nên mất ổn định (lớp vỏ bao bị rạn nứt, bị loét), tiểu cầu đang lưu thông trong máu sẽ đến bám dính vào lớp nội mạc bị tổn thương bên dưới mảng xơ vữa. Sau đó, qua quá trình kết tập tiểu cầu, hình thành cục huyết khối tiểu cầu gây hẹp nặng hơn nữa lòng mạch vành. Cuối cùng, sự tạo lập huyết khối đỏ giàu fibrin sẽ gây tắc hẳn động mạch vành thượng tâm mạc dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên thành.

Một số trường hợp khác gây tắc động mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm động mạch vành, co thắt động mạch vành, tắc lỗ xuất phát của động mạch vành trong bệnh cảnh bóc tách gốc động mạch chủ.

Sự khác nhau cơ bản giữa cơ chế của NMCT cấp ST chênh và hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên là gì?

Trong trường hợp NMCT cấp ST chênh lên thì lòng động mạch vành bị tắc hoàn toàn do cục máu đông => hoại tử cơ tim.

Còn trong trường hợp hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên thì do cục huyết khối không bít hoàn toàn lòng mạch hoặc ban đầu là bít hoàn toàn nhưng do quá trình tiêu sợi huyết trội hơn nên cục máu đông nhỏ lại làm dòng máu có thể chảy qua vị trí đó để đến nuôi dưỡng cho cơ tim.

Điểm khác nhau giữa sự tổn thương cơ tim giữa NMCT ST chênh lên và hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên là gì?

Điểm khác nhau là trong NMCT thì cơ tim bị tổn thương toàn bộ các lớp của cơ tim.

Còn trong HCĐMC không có ST chênh lên thì chỉ tổn thương lớp cơ tim dưới nội mạc.

Vì sao có sự khác biệt trong tổn thương cơ tim giữa NMCT ST chênh lên và NMCT không có ST chênh lên?

Vì trong NMCT thì lòng động mạch vành bị tắc hoàn toàn => cơ tim bị thiếu máu hoàn toàn từ lớp dưới nội mạc đến lớp dưới ngoại mạc => Hoại tử xuyên thành

Còn trong NMCT không có ST chênh lên thì ban đầu là bít hoàn toàn => lớp cơ tim dưới nội mạc đã bị hoại tử trước. Sau do quá trình tiêu sợi huyết trội hơn nên cục máu đông nhỏ lại làm dòng máu có thể chảy qua vị trí đó để đến nuôi dưỡng cho các lớp cơ tim còn lại, nên không gây hoại xuyên thành => Có chất chỉ điểm sinh học của cơ tim tăng nhưng chưa có ST chênh trên ECG.