Tiếp cận viêm phổi cộng đồng trên lâm sàng

Viêm phổi cộng đồng (viêm phổi mắc phải cộng đồng) là bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp rất thường gặp trên lâm sàng. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Bệnh nhân thường vào viện với các triệu chứng và dấu hiệu như: sốt, ho, khạc đàm, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thở nhanh. Chẩn đoán sớm và điều trị hợp lý sẽ giúp làm giảm các biến cố đáng tiếc xảy ra.

Thấy được tầm quan trọng đó, chúng tôi viết bài này nhằm giúp bạn trang bị thêm những kiến thức quan trọng để thực hành lâm sàng. Chúng tôi mong sau khi đọc bài viết này bạn có thể tự chẩn đoán và biết cách điều trị một trường hợp viêm phổi.

Trước tiên bạn nên xem video dưới đây để có cái nhìn tổng quát về viêm phổi cộng đồng:

Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ, tiểu phế quản tận cùng) mắc phải bên ngoài bệnh viện hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên một nhóm các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp dưới với biểu hiện sốt > 38ºC, ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở và các dấu hiệu xâm lấn vào khoang phế nang.

Nguyên nhân

Sau đây chúng tôi sẽ nói về những nguyên nhân của viêm phổi cộng đồng, mà chủ yếu nói kỹ hơn về một vài nguyên nhân quan trọng và thường gặp ở nước ta.

Những nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng

Khi nói về nguyên nhân viêm phổi cộng đồng thì có rất nhiều, chúng có thể phân thành những nhóm sau:

Vi khuẩn: Phế cầu, Hemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, liên cầu, tụ cầu vàng, Friedlander (Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, các vi chuẩn kỵ khí (Fusobacterium), các vi khuẩn gram âm, thương hàn, dịch hạch…

Virus: cúm (Influenza virus), sởi, Adenovirus, đậu mùa, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. (Mỹ: virus 73% nhiễm khuẩn hô hấp; 40% cúm).

Nấm: Actinomyces, Blastomyces, Aspergillus…

Ký sinh trùng: Amip, giun đũa, sán lá phổi…

Hóa chất: Xăng, dầu, acid, dịch dạ dày…

Nguyên nhân khác: Bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng,…

Như tôi đã liệt kê ở trên thì bạn sẽ thấy có rất nhiều nguyên nhân và sẽ làm cho bạn khó nhớ. Tuy nhiên bạn không cần thiết phải nhớ hết các nguyên nhân trên mà chỉ cần nhớ ba nguyên nhân do vi khuẩn thường gặp trên lâm sàng như: phế cầu, Hemophillus influenzae, Chlamydia pneumoniae. Trong đó phế cầu là nguyên nhân đứng hàng đầu.

Vì sao cần phải chia nguyên nhân do vi khuẩn thành 2 nhóm là điển hình và không điển hình?

Tuy có rất nhiều nguyên nhân gây viêm phổi, nhưng trên lâm sàng bạn chỉ cần tập trung vào nhóm vi khuẩn, bởi vì hầu hết những bệnh nhân vào viện là viêm phổi do vi khuẩn. Trong nhóm vi khuẩn lại được chia làm hai:

+ Vi khuẩn điển hình: S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, liên cầu nhóm A, vi khuẩn gram âm hiếu khí, vi khuẩn microaerophilic và vi khuẩn kỵ khí. Đây là nhóm nguyên nhân gặp nhiều nhất.

+ Vi khuẩn không điển hình: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii. Đây là nhóm nguyên nhân hàng thứ hai

Vậy tại sao trong nhóm vi khuẩn lại phân thành vi khuẩn điển hình và không điển hình. Tất cả cũng chỉ vì mục đích điều trị. Mỗi nhóm sẽ sử dụng những loại kháng sinh khác nhau để điều trị (ví dụ: Nếu là vi khuẩn không điển hình thì bạn phải ưu tiên kháng sinh nhóm macrolid).

Ở đây tôi muốn nhấn mạnh cho bạn về vai trò của việc chẩn đoán nguyên nhân (chủ yếu là phân biệt được vi khuẩn điển hình hay không điển hình). Bởi vì khi xác định được nhóm nguyên nhân thì bạn có thể tự tin cho kháng sinh mà chưa cần tới nuôi cấy và kháng sinh đồ.

Quan trọng là bạn có thể được dựa vào các triệu chứng lâm sàng để phân biệt điển hình hay không điển hình (phần này sẽ được nói kỹ hơn ở phần triệu chứng). Tuy nhiên, trên lâm sàng có khoảng 15-20% là bị nhiễm trùng hỗn hợp (cả điển hình và không điển hình).

Vì sao lại gọi là vi khuẩn không điển hình?

Được gọi là không điển hình vì và không thể nhìn thấy chúng trên nhuộm Gram hoặc được nuôi cấy bằng kỹ thuật truyền thống và chúng có khả năng đề kháng nội tại đối với beta-lactam.

Như tôi đã nói là do khả năng đề kháng nội tại vi khuẩn không điển hình đối với beta-lactam nên bạn không thể dùng kháng sinh nhóm beta-lactam mà thay vào đó bạn phải dùng kháng sinh nhóm macrolid.