Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.
THỦNG TẠNG RỖNG (THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG)
1.Cấp cứu ngoại khoa
2.Yếu tố thuận lợi
Nam : Nữ = 10 : 1
Thời tiết : mùa lạnh
3.Lâm sàng
Toàn thân
30% có shock do đau thoáng qua
Giai đoạn muộn (sau 6h) => Viêm phúc mạc ( VPM ) toàn thể => nhiễm trùng nhiễm độc.
Cơ năng
Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị như dao đâm => lan ra toàn ổ bụng Nôn: ít gặp , buồn nôn
Bí trung đại tiện: tắc ruột cơ năng do VPM
Thực thể
Nhìn :
Co cứng thành bụng ( BN trẻ tuổi , đến sớm < 12-18 h )
Thớ cơ nổi rõ , không nhìn thấy bụng di động theo nhịp thở hoặc di động với biên độ nhỏ
Sờ:
Phản ứng thành bụng ( BN lớn tuổi , đến muộn )
(Mất dấu có cứng thành bụng=>phản ứng thành bụng xuất hiện toànổ bụng → bụng cứng như gỗ)
Đè 1-2 cm cảm giác có lực đề kháng lại ở đầu ngón tay Cảm ứng phúc mạc
Gõ:
Mất vùng đục trước gan ( bên Trái có thẻ lầm với Đáy Vị , Đại Tràng Góc Lách )
Có hơi trong ổ bụng : độ đặc hiệu cao , độ nhạy thấp do hơi ít , không gõ vang .
Gõ đục vùng thấp
Thăm trực tràng – âm đạo : Bóng trực tràng rỗng; túi cùng Douglas căng đau .
4.Cận Lâm Sàng
X quang bụng không chuẩn bị
Phim chuẩn: thấy cơ hoành , khớp mu
Liềm hơi bên Phải => chắc chắn có hơi tự do
Cho BN nằm ở tư thế Fowler từ 10 – 15 phút => hơi lên được dưới vòm hoành o 80% : Liềm hơi dưới cơ hoành gặp o 20% :
Mạc nối lớn khu trú lỗ thủng : thủng bít dạ dày
Lâm sàng giai đoạn đầu có triệu chứng thủng tạng rỗng => giảm dần
Thủng dạ dày ở mặt sau => hơi vào hậu cung mạc nối , do khe Winslow nhỏ , nên hơi không ra ổ bụng nhiều .
Hơi tự do ở thành bụng bên khi bệnh nhân nằm nghiêng Thấp do dịch ứ đọng
Siêu âm : có giá trị gợi ý
Phát hiện hơi tự do
Mất cấu trúc lớp thành dạ dày ( thủng nền khối u )
5.Chẩn đoán xác định
Đau đột ngột …
Co cứng thành bụng ( phản ứng thành bụng ) Túi cùng Douglas căng đau
Xquang : Liềm hơi dưới cơ hoành => H/C thủng tạng rỗng
Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng o Đau thượng vị
o ợ hơi , ợ chua o Đau sau bữa ăn
80% thủng do loét dạ dày tá tràng .
Chẩn đoán trước mổ : VPM do thủng tạng rỗng nghi từ dạ dày tá tràng
6.Xử trí
Nội khoa:
Chẩn đoán chắc chắn có thủng Thủng xa bữa ăn (tối thiểu > 6 h) Điều trị :
Đặt sonde dạ dày hút liên tục theo phương pháp Taylor
nd ? Tĩnh mạc ( TM )
Kháng sinh dự phòng
Kháng tiết
Theo dõi liên tục trong vòng mt ngoại ? trong 24 – 48 h
Ngoại khoa
Mổ hở :
Khâu lỗ thủng đơn thuần khâu dọc theo ống tiêu hóa ( không căng , mạch máu nuôi dưỡng tốt , không tắc )
Loét non : khâu
Loét xơ chai : làm giải phẫu bệnh , khâu .
Mổ nội soi
Trocar 10 mm => rốn => bơm CO2 với p= 10-12 mmHg 2 trocar 5 mm 2 bên + súc rửa
Cắt ruột thừa: xuôi dòng ( từ ngọn => gốc ) ; ngược dòn ( từ gốc => ngọn )
Dẫn lưu Newmann :Đặt dẫn lưu qua lỗ thủng , đưa ra ngoài thành bụng Thủng trên nền ổ loét xơ chai hoặc nền K.
Cơ địa BN yếu
Cắt bán phần dạ dày
Loét xơ chai
K giai đoạn sớm
BN trẻ 20-40 tuổi
Thủng đến sớm < 6 h chưa có viêm phúc mạc toàn thể ???
Thủng tá tràng (thường do nguyên nhân thần kinh và thể dịch) nếu khâu lỗ thủng đơn thuần => nguy cơ tái phát cao
Cắt dây X
Chỉ định :Bệnh nhân lớn tuổi
Phải tạo môn vị lại bằng cách xẻ dọc => khâu ngang => loại bỏ cơ thắt môn vị => nguy cơ trào ngược dịch tá tràng lên dạ dày ???
Theo dõi sau mổ
Kháng tiết , sonde dạ dày lưu 3-4 ngày => giảm áp lực dạ dày Cho ăn ngày thứ 4
Kháng sinh 7 ngày
Biến chứng
Chảy máu : vết mổ , vị trí khâu => theo dõi qua sonde dạ dày ( ít )
Viêm phúc mạc trở lại : do tuột chỉ , hoặc khâu không đảm bảo kĩ thuật
Nhiễm trùng vết mổ , thường gặp ở ngày thứ 5 : nề đỏ chân chỉ , dò dịch vết mổ => cắt chỉ , banh rộng vết mổ ; vệ sinh => khô ; khâu da thì 2
Ngày thứ 7-10 , bệnh nhân nấc cụt : abscess dưới cơ hoành.Nếu ổ nhỏ =>
Kháng sinh phối hợp; Nếu ổ lớn => chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
Ổ abscess tồn lưu gặp hạ vị => H/C kích thích bàng quang hoặc mót rặn, giả lỵ
Cần thăm khám trực tràng + siêu âm
Tắc ruột =>Kháng sinh + sonde dạ dày + nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày hoặc Ngoại khoa .
Nếu thủng trở lại, đặt Dẫn lưu Newmann .
YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.
Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.