Phì đại thất trái trên ECG

Bài viết này sẽ giúp bạn có một cái nhìn tổng quan về phì đại thất trái chứ không chỉ là nhận biết phì đại thất trái trên ECG.

Tuy nhiên, mục tiêu của bạn trong bài viết này là biết cách nhận biết nhanh phì đại thất trái khi phân tích một ECG cơ bản.

Nào, cùng bắt đầu nhé!

Phì đại thất trái là gì?

Phì đại thất trái (tiếng Anh gọi là Left ventricular hypertrophy-LVH) là tình trạng tăng khối lượng cơ thất trái, do tăng độ dày thành hoặc do mở rộng thất trái hoặc cả hai. Dày thành thất trái xảy ra để đáp ứng với quá tải áp lực và giãn buồng xảy ra để đáp ứng với quá tải thể tích.

Phì đại thất trái thấy được qua lát cắt ngang

Phì đại thất trái được quan sát trên ảnh minh họa

Các nguyên nhân dẫn đến phì đại thất trái

Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến phì đại thất trái, phì đại thất trái là kết cục của việc tăng gánh áp lực hoặc tăng gánh thể tích trong thời gian dài hoặc do sự kết hợp của cả 2 (ví dụ: hẹp và trào ngược động mạch chủ). Tôi sẽ liệt kê một vài nguyên nhân hay gặp:

+ Tăng huyết áp

+ Hẹp van động mạch chủ

+ Trào ngược van động mạch chủ

+ Trào ngược van hai lá

+ Bệnh cơ tim giãn

+ Bệnh cơ tim phì đại

+ Thông liên thất

+ Bệnh do lắng động chất (ví dụ: bệnh Fabry, bệnh Danon)

Thăm khám lâm sàng

Bạn nên nhớ, phì đại thất trái là một phản ứng bù trừ của cơ tim đối với đối với tăng gánh áp lực, tăng gánh thể tích hoặc cả hai. Do đó không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nào đặc hiệu cho LVH mà thường là các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến nguyên nhân bệnh lý cơ bản gây LVH.

Cơ chế cơ bản biến đổi ECG trong LVH

Tâm thất trái phì đại để đáp ứng với quá tải áp lực thứ phát sau các bệnh lý như hẹp eo động mạch chủ và tăng huyết áp…

+ Điều này dẫn đến tăng biên độ sóng R ở các chuyển đạo ECG bên trái (I, aVL và V4-6) và tăng độ sâu sóng S ở các chuyển đạo bên phải (III, aVR, V1-3).

+ Thành thất trái dày lên dẫn đến quá trình khử cực kéo dài (tăng thời gian đỉnh sóng R) và tái cực chậm (bất thường sóng ST và sóng T) ở các chuyển đạo bên.

Tiêu chuẩn chẩn đoán LVH trên ECG

Có rất nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán LVH, một số tiêu chuẩn được tóm tắt dưới đây.

+ Thông dụng nhất là chỉ số Sokolov-Lyon (SV1 + RV5/V6 > 35 mm).

+ Chỉ số Cornell: dựa trên các nghiên cứu tương quan về siêu âm tim để phát hiện chỉ số khối LV > 132 g/m² ở nam và > 109 g/m² ở nữ.

Chỉ số Cornell: SV3 + RaVL > 28 (nam), > 20 (nữ)

+ Tiêu chuẩn biên độ sóng phải đi kèm với tiêu chuẩn không phải biên độ sóng để góp phần chẩn đoán LVH.

Tiêu chuẩn biên độ sóng

+ Sóng R trong chuyển đạo I + Sóng S trong chuyển đạo III > 25 mm

+ Sóng R ở aVL > 11 mm

+ Sóng R trong aVF > 20 mm

+ Sóng S trong aVR > 14 mm

+ Sóng R ở V4, V5 hoặc V6 > 26 mm

+ Sóng R ở V5 hoặc V6 cộng với sóng S ở V1 > 35 mm

+ Sóng R lớn nhất cộng với sóng S lớn nhất trong các chuyển đạo trước tim > 45 mm

Tiêu chuẩn không phải biên độ sóng

+ Tăng thời gian đỉnh sóng R > 50 ms ở chuyển đạo V5 hoặc V6

+ Đoạn ST lõm xuống và đảo ngược sóng T trong các chuyển đạo bên trái (dạng căng thất trái / tăng gánh thất trái)

Một số thay đổi có giá trị trong ECG khi có phì đại thất trái

+ Phì đại nhĩ trái (nhìn sóng P ở DII và V1)

+ Trục lệch trái (nhìn ở DI, aVF)

+ ST chênh lên ở chuyển đạo trước tim bên phải V1-3 (“trái ngược” với sóng S sâu).

+ Sóng U nổi bật (tỷ lệ với tăng biên độ QRS).

Có khá nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán phì đại thất trái trên ECG nhưng bạn chỉ cần nhớ một vài tiêu chuẩn chính như: trục lệch trái, chỉ số Sokolov-Lyon, nhìn vào sóng S và R ở các chuyển đạo V1-V2, V5-V6. Đôi khi bạn cần có các tiêu chuẩn khác để hướng tới chẩn đoán LVH trong một vài trường hợp cần thiết.

Dễ dàng quan sát phì đại thất trái: SV2 + RV5 > 35mm. Hoặc để ý là S sâu ở V2 (là chuyển đạo nhìn vào tim phải), R cao ở V5 (là chuyển đạo nhìn vào tim trái).

Dạng tăng gánh thất trái: ST chênh xuống và đảo ngược sóng T ở chuyển đạo V6. Chú ý sóng R rất cao ở V6 càng giúp bạn khẳng định LVH.

Cùng đến với một số ECG minh họa nhé!

ECG phì đại thất trái (LVH)

Mô tả: Bạn có thể quan sát được trên ECG này:

– Tính thử: SV2 + RV6 >> 35 mm

– Thời gian đỉnh sóng R > 50 ms ở V5-6 kèm theo QRS giãn rộng.

– Tăng gánh thất trái với ST chênh xuống và đảo ngược sóng T ở I, aVL và V5-6, cũng có thể nhìn vào sóng S hay sóng R ở các chuyển đạo nhìn vào tim phải hay tim trái để khẳng định.

– ST chênh lên ở V1-3.

– Sóng U nổi bật trong V1-3.

– Trục lệch trái.

Đây là một ECG chứng tỏ phì đại thất thái quá rõ ràng.

Mô tả:

Để ý thấy sóng S rất sâu ở V1, sóng R rất cao ở V4-V6.

Tính thử: SV2 + RV6>>35 mm

Để ý thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo V1-V3 phù hợp với LVH

Tăng gánh thất trái bạn dễ quan sát ở các chuyển đạo bên trái (DI, aVL, V5, V6), bạn cũng có thể thấy sự đối xứng khi ST/T chênh lên ở V1-V3.

ECG phì đại thất trái trên bệnh nhân nữ tăng huyết áp lâu năm

Mô tả:

Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang ở 75 nhịp / phút với khoảng thời gian bình thường, trục lệch trái.

Bất thường tâm nhĩ trái nổi bật được nhìn thấy với sóng P rộng, có khía (nhìn trong chuyển đạo II) và P hai pha với pha âm > pha dương nhìn ở chuyển đạo V1.

Hãy thử tính chỉ số Sokolov-Lyon và Cornell, các tiêu chí về độ cao sóng khác cũng phù hợp với phì đại thất trái.

Tips: Bất thường lớn nhĩ nên được quan sát ở 2 chuyển đạo DII và V1.

Hãy thử với ECG này?

Đáp án

Điện tâm đồ cho thấy nhịp chậm xoang khoảng 55 nhịp / phút, với trục trung gian. Bạn dễ thấy được các sóng biên độ cao nổi bật ở các chuyển đạo trước tim chứng tỏ phì đại thất trái, cũng thấy được lớn nhĩ trái ở V1. Các chuyển đạo nhìn vào tim trái (V4, V5, V6) có sự thay đổi ST-T phù hợp với LVH nặng (chứng tỏ tăng gánh thất trái). Đây chính là bất thường tái cực có thể gặp trong LVH nhưng cũng có thể được thấy khi thiếu máu cục bộ cơ tim, v.v.

Việc nhận ra phì đại thất trái trên ECG khá dễ dàng. Khi đọc nhiều ECG hơn trong thực hành lâm sàng thì bạn sẽ có phản xạ nhanh nhạy để nhận biết nhiều bất thường khác chứ không phải chỉ phì đại thất.

Một vài câu hỏi liên quan đến phì đại thất trái trên ECG

Vì sao phì đại thất trái thường làm tăng biên độ phức bộ QRS?

Tôi nghĩ đây là những câu hỏi cơ bản bạn có thể tự giải thích được.

Bởi vì phì đại thất trái thì có sự gia tăng khối lượng cơ thất trái dẫn đến làm tăng biên độ trong quá trình khử cực thất.

Điều này dẫn đến một điều là biên độ sóng dương tăng cao (sóng R) được quan sát rõ ở chuyển đạo nhìn vào tim trái (V5, V6) và biên độ sóng âm sâu (sóng S) được nhìn rõ nhất trên chuyển đạo nhìn vào tim phải (V1, V2). Bạn cũng có thể nhìn thấy sóng R cao tại các chuyển đạo DI, aVL là những chuyển đạo có liên hệ chặt chẽ với V5, V6.

Vì sao phì đại thất trái thường làm tăng thời gian phức bộ QRS?

Bởi vì sự gia tăng khối lượng thất trái thường liên quan đến việc tăng thời gian QRS để khử cực thất.

Sự thay đổi này thường ít nhận ra nhưng nếu kết hợp với block nhánh trái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn thì sẽ rõ ràng hơn.

Vì sao phì đại thất trái thường có quá trình bất thường tái cực kèm theo?

Bạn cũng biết, hiện tượng bất thường tái cực trong LVH xảy ra khi thất trái quá tải áp lực nặng, mạn tính (ví dụ như tăng huyết áp tâm thu rõ rệt và kéo dài hoặc hẹp van động mạch chủ nặng). Điều này dẫn đến biểu hiện trên ECG là hình ảnh ST chênh xuống và đảo ngược sóng T trong các chuyển đạo có sóng R cao (ví dụ: V5, V6).

Bất thường tái cực này được chúng tôi gọi là “căng / tăng gánh” để dễ dàng mô tả nhưng cách gọi tốt nhất là “phì đại thất trái với các bất thường sóng ST-T liên quan”. Nhưng hiện tượng bất thường tái cực này lại liên quan đến nhiều khía cạnh: ví dụ như cơ tim phì đại hoặc do thiếu máu cục bộ cơ tim… chứ không đặc trưng cho một bệnh nào.

Có nên phân biệt giữa “tăng gánh tâm thu” và “tăng gánh tâm trương” trên ECG không?

Việc phân biệt giữa “tăng gánh tâm thu” (tức là quá tải áp lực) và “tăng gánh tâm trương” (tức là quá tải thể tích) trong phì đại cơ tim là không cần thiết vì sự phân biệt trên ECG chỉ mang tính tương đối và không đáng tin cậy.

Vì sao phì đại thất trái thường có liên quan đến lớn nhĩ trái?

Điều này được giải thích dễ dàng vì liên hệ cấu trúc giải phẫu giữa nhĩ trái và thất trái.

Người ta ghi nhận rằng, hầu hết bệnh nhân LVH có những biểu hiện bất thường về khử cực tâm nhĩ trái do chậm dẫn truyền hoặc lớn tâm nhĩ thực sự.

Dấu hiệu chính để nhìn được lớn nhĩ trái trên ECG là gì?

Hai dấu hiệu chính của lớn nhĩ trái là thời gian sóng P tăng lên (≥0.12s) trong các chuyển đạo chi và / hoặc sóng P hai pha với pha âm nổi bật trong V1.

Sóng P hai pha với pha âm kéo dài nhưng biên độ thấp có thể là một dấu hiệu phải để ý kĩ nhưng quan trọng cho những bệnh lý như hở hai lá nặng hoặc bệnh cơ tim giãn.

Việc nhìn thấy sóng P rất rộng có thể chỉ ra sự chậm trễ dẫn truyền trong tâm nhĩ. Sự hiện diện của lớn tâm nhĩ trái có thể đặc biệt hữu ích để phát hiện LVH trên điện tâm đồ.

Điện tâm đồ có đặc hiệu để chẩn đoán LVH không? Độ nhạy thế nào?

Điện tâm đồ tương đối đặc hiệu nhưng thiếu độ nhạy trong chẩn đoán LVH ở người trung niên đến lớn tuổi.

Dương tính giả khi nào?

Dương tính giả phổ biến hơn ở những người trẻ tuổi hoặc gầy bởi vì đây là những người có độ cao sóng đo được có thể vượt quá ngưỡng bình thường.

Âm tính giả khi nào?

Âm tính giả có thể xảy ra với block nhánh phải (RBBB), béo phì hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Bởi vì những tình trạng này thường làm cho độ cao sóng thấp hơn bình thường.

Những đối tượng nào có thể có LVH sinh lý?

Độ cao sóng tăng là một biến thể bình thường phổ biến, đặc biệt là ở nam thanh niên và ở các vận động viên.

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LVH là gì?

Tiêu chuẩn vàng chính là đo khối lượng thất trái hoặc kích thước buồng bằng siêu âm tim hoặc MRI.

Lời khuyên hữu ích